Toshni olib tashlash va T-trubkani drenajlash operatsiyasi uchun umumiy o't yo'lining laparoskopik kesmasi

1. O't pufagi qavati 2. O't pufagi tanasi 3. O't pufagi bo'yni

4. O't pufagi yo'li 5. Umumiy o't yo'li 6. Umumiy jigar yo'li

7. Chap jigar yo‘li 8. O‘ng jigar yo‘li 9. Jigar arteriyasiga xos.

10. Chap jigar arteriyasi 11. O'ng jigar arteriyasi 12. O't pufagi arteriyasi

13. Kalot uchburchagi

 

Jarrohlik uchun ko'rsatmalar

1. Jigar tashqarisidagi asosiy o't yo'llarida toshlar birinchi marta - paydo bo'ladi-yoki takroriy -, lekin naychaning torayishi kuzatilmaydi. Bloklanish unchalik kuchli emaski, ichkariga drenaj qo'yish kerak. Qabul qilish to'g'ridan-to'g'ri kanalga o'tkazilgan doira orqali amalga oshiriladi. Vizual protsedura davomida olib tashlash tugallanadi.
2. Operatsiyadan oldingi yoki intraoperativ xolangiografiya bilan tasdiqlangan toshlar.
3. O't yo'llarining toshlari terining sarg'ayishiga yoki to'satdan infektsiyaga olib kelganda, jarrohlik kengaygan asosiy kanalni va protsedura davomida sezilishi mumkin bo'lgan toshlarni aniqlashi mumkin.
4. O't yo'llarida toshlar qorin bo'shlig'idagi oldingi operatsiyalardan keyin paydo bo'lishi mumkin. Agar chandiqlar asosiy joylardan uzoqda bo'lsa, asboblar hali ham kichik kesiklarga mos keladi. Oldingi operatsiyalar narsalarni murakkablashtirishi mumkin, ammo agar eski kesma qo'shish zonalaridan toza bo'lsa, kirish mumkin bo'lib qoladi. Oldingi muolajalardan shifo bir-biridan ajratilganda yangi yo'llarni to'sib qo'ymaydi.
5. O't pufagidagi operatsiyadan keyin qolgan o't yo'llarida toshlar ba'zan standart tozalash usullariga qarshilik ko'rsatadi. Oddiy naycha{1}}kesish usuli bo'lmasa, bemorlar oldinga cheklangan yo'llarga duch kelishadi. Bunday holatlar ko'pincha tanlovdan ko'ra ko'proq anatomiyaga bog'liq. Skoplar o'tib bo'lmaganda jarrohlik aralashuvi mumkin. Har bir vaziyat tavakkalchilik, foydalanish imkoniyati, vaqt bilan shakllangan o'z yechimiga egiladi.
6. O't yo'llarida jarrohlik amaliyotidan so'ng, toshlar qolgan yoki qaytib kelishi mumkin. Taxminlarga ko'ra, chandiq to'qimalari va ichki to'qimalarning bir-biriga yopishishi kalit teshigi vositalaridan-foydalanishga to'sqinlik qilmaydi. Bunday sharoitda kichik kesmalar orqali izlanish mumkin bo'ladi.

 

Jarrohlik uchun kontrendikatsiyalar

1. Jigardan tashqari o't yo'llarining strikturasi bo'lgan gepatolitiyoz, xoledokoskopik toshni olib tashlashni qiyinlashtiradi.
2. Jigarda tosh to'planishi organning bir qismini olib tashlash yoki tashqi o't yo'llarida tuzatish ishlarini o'z ichiga olgan jarrohlik amaliyotiga olib kelishi mumkin.
3. Qorin bo'shlig'i yoki o't yo'llarining bir nechta oldingi operatsiyalari, qorin bo'shlig'ida keng qamrovli yopishqoqliklarga shubha qilingan.
4. Koagulyatsiyaning jiddiy buzilishi.
5. Pnevmoperitoneumga va umumiy behushlikka toqat qilmaslik.

 

Jarrohlik uchun kontrendikatsiyalar

1. Operatsiyadan keyingi safro oqishi

Sababi: Ko'pincha safro oqishi o't yo'llarining kesilgan qismi to'liq yopilmaganida sodir bo'ladi. Qolgan toshlar kanalning uchini to'sib qo'ysa, bosim kuchayadi. Yallig'lanish o'tish joyini toraytirishi mumkin, bu esa o'tni zaif joylardan tashqariga chiqarishga majbur qiladi. Yomon yopilish suyuqlikning qoringa tushishiga imkon beradi.

Boshqaruv:

• Agar safro oqishi sodir bo'lsa, qorin bo'shlig'ini uzoqroq vaqt davomida yaxshi ishlashini ta'minlang. Oqim butun davr davomida to'siqsiz ochiq qolishi kerak.
• Drenaj juda tez chiqishi yoki drenaj ishlamay qolishi sababli suyuqlik to'planib qolsa, uni olib tashlash uchun ultratovush yordamida ignani yo'naltiring, so'ngra naychani joylashtiring. Antibiotiklarni rejalashtirilganidan uzoqroq davom eting. Shifo odatda ushbu qadamlar qo'yilgandan keyin keladi.
• Keng tarqalgan peritonit paydo bo'lganda, - ko'lamli yoki ochiq kesilgan jarrohlik drenajini imkon qadar tezroq qiling. Vaqt bu erda natijalarni o'zgartiradi. Sekin harakat yondashuv turiga qaraganda ko'proq zarar keltiradi.

2. O‘t yo‘llarida qolgan toshlar

Jarrohlikdan ikki oy o'tgach, ko'pchilik odamlar o't yo'lining ichki qismini ko'zdan kechirishlari va topilgan toshlarni olib tashlashlari kerak. Agar tiqilib qolish pastki kanalning toraygan qismiga yaqin bo'lsa, uning o'rniga ERCP bilan kuzatish mumkin. Ba'zan u erda mushakni biroz kesish orqada qoladigan narsalarni tozalashga yordam beradi.

3. Qon ketishi

Sababi: Ko'pincha jarrohlik paytida qon ketish umumiy o't yo'lining old qismini kesishda namoyon bo'ladi. Bu kanalni oziqlantiruvchi mayda qon tomirlari shikastlanganligi sababli sodir bo'ladi. Ba'zida bular emas, balki kist arteriyasi tomonidan bosib o'tilgan g'ayrioddiy yo'l. Boshqa holatlar to'g'ridan-to'g'ri o'ng jigar arteriyasi yo'lda ekanligini ko'rsatadi. Siroz bilan o'zgargan jigarlar, ayniqsa portal tizimida bosim kuchayganda, o'z xavflarini keltirib chiqaradi. To'satdan infektsiyadan shishgan o't yo'llari ham yoqilg'i qo'shadi. Himoya kuchsiz bo'lsa, qon o'z yo'lini topadi.

Boshqaruv:

• Mukovistsidozni umumiy oʻt yoʻliga tutashgan joydan - kesishni boshlang, bu hududda qon oqimi kamroq boʻladi. Bu joy eng yaxshi ishlaydi, chunki u katta tomirlardan qochadi. Oldinga siljishdan oldin ushbu nuqtani diqqat bilan tanlang.
• Kengaygan o't yo'lini aniqlash bilan boshlang. Kesmoqchi bo'lgan joyda, ilgak shaklidagi elektr asbobdan foydalanib, mayda qon tomirlarini ehtiyotkorlik bilan yoqib yuboring. Bu ularning hududni oziqlantirishni to'xtatadi. Issiqlik har bir kichik idishni birin-ketin muhrlaydi. Kesish uchun mo'ljallangan kontur atrofida sekin ishlang. Usul qon ketishini nazorat ostida ushlab turadi. Har bir nuqta sizib chiqmasdan firmalarga tegdi. Nozik quvurlar yaqinida aniqlik muhim ahamiyatga ega. Yaqin-atrofdagi barcha mikro{8}}kemalar yopilgandagina tugating.
• Katta qon tomir o't yo'li orqali o'tadigan joyda, u erda kesishni o'tkazib yuboring. Ba'zan o'sha nuqtaga tushib qolishdan ko'ra kutish yaxshiroqdir. Har bir joy xavfsiz emas, chunki u aniq ko'rinadi. Ushbu o'tish joylari yaqinidagi bitta noto'g'ri harakat muammoga olib kelishi mumkin. Hech narsa qilishdan oldin diqqat bilan kuzatib boring.
• Jigar tomirlarida yuqori qon bosimi bilan jigar chandiqlari bo'lgan odamlarni davolashda muayyan vaziyatlarni diqqat bilan tanlang.

4. T-Tube bilan bog'liq asoratlar

O'z ichiga oladi: T-trubaning tezda chiqib ketishi xavfi. Bu, agar yo'l olib tashlash vaqtida etarlicha tuzalmagan bo'lsa, yuz berishi mumkin. Keyin safro qorin bo'shlig'iga oqishi mumkin. To'qimalarning kuchi pasayganda tana tayyor emas. Zaif kanal suyuqlikning jiddiy to'kilishiga olib keladi. Davolashning kechikishi bu imkoniyatni oshiradi. Erta qazib olish qattiq yordamisiz muammolarni keltirib chiqaradi.

Boshqaruv:

• Jarrohlikdan so'ng T-trubka chiqib ketsa, uni qaytarib olish odatda boshqa muolaja - laparoskopik yoki ochiq bo'lishi mumkinligini anglatadi. Kamroq invaziv tuzatishlarni sinab ko'rishdan oldin tanaga joylashish uchun vaqt kerak.
• Qorin bo'shlig'ida o't yo'llari buzilgan ba'zi odamlar boshqa operatsiyadan qochishadi, buning o'rniga ehtiyotkorlik bilan nazorat qilish yoki burun drenaj trubkasi yordamida yaxshilanishadi. Boshqalar esa, dastlabki jarrohlik bo'lmagan yordamga qaramay, oxir-oqibatda jarrohlik tuzatishga muhtoj.
• Ba'zida T-trubka egilib yoki toshlar bilan tiqilib qolishi mumkin - bu xolangiogrammada aniq ko'rinadi. Naycha juda uzoq vaqt ochiq qolsa, katta drenaj miqdori ba'zan past elektrolitlar va ochlikni kamaytiradi. Operatsiyadan taxminan etti kun o'tgach, agar safro oqmasa, naychani yopish mantiqiydir.

 

Jarrohlik joylashuvi va troakarni joylashtirish

1. Jarrohlik pozitsiyasi

Endi orqangizda. Chap qoʻl yon tomonga choʻzilib, gavda bilan toʻgʻri burchak hosil qiladi - oʻng qoʻl yoningizda toʻgʻri yotadi. Oyoqlar bo'ylab teginish. Stol bosh uchida bir oz yuqoriga siljiydi. Tanangiz yuzaning chap chetiga buriladi.

2. Troakarni joylashtirish

A (10 mm, Kamera porti): Eni o‘n millimetr bo‘lgan bu teshik kamerani - orqali qorin bo‘shlig‘i yaqinida, yuqoriroq yoki pastroq joylashtirish imkonini beradi. Nozik Veress asbobi yordamida qorin bo'shlig'ini gaz bilan to'ldirgandan so'ng, ichi bo'sh naychani joyiga yo'naltiring. Ushbu o'tish ob'ektivning muammosiz kirishiga imkon beradi. Erta kirish nuqtalarini o'rnatishda joylashuv eng muhim hisoblanadi. Birinchi qadam, qolgan hamma narsa keyinchalik qanchalik aniq ko'rinishini shakllantiradi. Bemorning tuzilishiga qarab joylashtirish biroz o'zgaradi. Har bir harakat boshlangandan so'ng sokin ritmga amal qiladi. Kichkina tuzatishlar keyingi narsalar uchun joy yaratadi.

Qorinning shishgan ko'rinishini tekshirishdan boshlang. Bu sodir bo'lganda, u Calot uchburchagi yaqinidagi ko'rinishni to'sib qo'yishi mumkin. Bunday hollarda, oshqozon gazi va suyuqlikni tozalash uchun burun orqali naycha qo'ying. Ko'pincha, bu quvurga umuman ehtiyoj qolmaydi. Jarayon davomida eng yaxshi natijalarga erishish uchun-to'g'ri ko'rish doirasi - nol burchak - bilan o'ting.

B (10 mm, Birlamchi operatsiya porti): Qorinning o'rta chizig'i, subksifoid.

C (5 mm, Ikkilamchi operatsiya porti): Midklavikulyar chiziq, subkostal.

D (5 mm, Ikkilamchi operatsion port): O'ng tomonda, qovurg'alar ostida. Old qo'ltiq sohasidagi 5 mm teshik orqali. Bu nuqta jarrohlik paytida ikkinchi darajali vazifalarni bajaradi.

- Eslatmalar:

• Orqa tomondan boshlab, C va D portlari to'qimalarni chetga tortishga yordam beradi, shuning uchun operatsiya vaqtida hudud aniq ko'rinadi.
• Qovurg'a chetidan pastda C va D portlari LC o'rnatishda odatdagidan bir oz pastroq joylashadi, shuning uchun T-trubka yoki qorin bo'shlig'i chiqayotganda siqilmaydi yoki burilmaydi. Bu nuqta safroning erkin oqishiga yordam beradi va suyuqlikning qorin bo'shlig'idan harakatlanishini ta'minlaydi. Bundan tashqari, og'riqni engillashtiradi, chunki naycha qovurg'alarning suyak tizmasidan uzoqda turadi.

 

Erdan toshlarni olish usullari

1. Ekstruziya usuli

Umumiy o't yo'lining pastki qismini assimilyatsiya qilish vositasidan foydalanib, toshlarni olib tashlashga harakat qiling. Iloji bo'lsa, ularni o't yo'llarining kesilgan qismiga qarab siljiting, shunda ular sirg'alib o'tadi. Tutuvchi asbob ularni qo'shimcha qadamlarsiz to'g'ridan-to'g'ri teshikdan tortib olishi mumkin. Qo'lga olingandan so'ng, har bir toshni darhol yig'ish sumkasiga soling.

2. Laparoskopik asbob usuli

Kesilgan o't yo'lining ichidan atravmatik laparoskopik ichak qisqichini umumiy yoki jigar yo'li tomon siljiting. Bo'shashgan toshlarni olib tashlash, hatto ular katta bo'lsa ham, shu tarzda osonroq bo'ladi. Bu yo'ldan foydalanib, ularga erishish unchalik qiyin emas.

3. Asboblar usulini oching

Ko'krak suyagi ostidagi kichik kesma orqali portni chiqarib oling. O'sha teshik orqali uzun o't yo'llarini keng oching. Kamera yo'nalishi bilan ularni jigar yo'liga yoki asosiy o't naychasining uzoq uchiga yetguncha oldinga suring. Odam nozik yoki zaif bo'lsa yaxshi ishlaydi.

4. Yuqori bosimli katta hajmli sug'orish

Har bir yon teshiklari yopiq ekanligiga ishonch hosil qilib, so'rg'ichga egiluvchan kauchuk naychani o'rnatishdan boshlang. Naychani o't yo'lining pastki qismiga, ehtimol, jigar yo'llariga etib borishi mumkin. 50 millilitrli shpritsni sho'r suv bilan to'ldiring, so'ng uni sekin nozul orqali bosing. Suyuqlik bosimi, aylanish harakati bilan birga, toshlarni kanaldagi kesma orqali tashqariga chiqarishga yordam beradi. Shu bilan birga, naychani bir necha marta oldinga va orqaga siljiting. Ko'pincha o't yo'llarining 2 santimetrgacha bo'lgan kichik toshlari bu yondashuvga yaxshi javob beradi - shifokorlar odatda birinchi bo'lib sinab ko'rishadi. O'nta holatdan sakkiztasiga yaqini ushbu texnika bilan to'liq aniq.

5. Past bosimli kichik hajmli sug'orish

Yupqa kateterni laparoskopik qisqich orqali o'tkazishdan boshlang, u pastki o't yo'llari, jigar yo'llari yoki jigar ichidagi chuqurroq shoxlarga mo'ljallangan. U yerdan qo'l bilan muloyimlik bilan surilgan steril sho'r suv yordamida joyni yuving. Naycha tor bo'lgani uchun bosim asta-sekin o'sib boradi, bu toshlarning qanchalik yaxshi harakatlanishini cheklaydi. Kengroq tizimlar bilan solishtirganda, bu o'rnatish kuchsizroq oqimni ta'minlaydi va tozalash quvvatini kamaytiradi. Garchi u tor joylarga yetib borsa-da, to'siqlarni bartaraf etishda savdo-tezlik va samaradorlik bilan namoyon bo'ladi. Oxir oqibat, kuch katta hajmga bog'liq, yupqaroq narsa asboblar shunchaki etishmaydi.

6. Xoledokoskopik tosh olish

Ilgari urinishlarga qaramay, toshlar joyida qolsa, xoledokoskopni jigar yo'li orqali yoki umumiy o't yo'lining pastki qismiga pastga suring va laparoskopiya orqali kuzating. Ichkarida bir marta olish savati bilan toshlarni ushlang.

7. Toshni parchalash va olib tashlash uchun intraoperativ xoledoxoskopiya

Savatlar ishlamay qolganda, katta o't yo'llarining toshlari bilan kurashishdan boshlang. Agar tosh o'tishni to'sib qo'ysa, uning o'rniga elektrogidravlik litotripsiyaga o'ting. Ushbu usul kontaktdagi qattiq bo'laklarni parchalaydi. Bir-biridan ajratilgandan so'ng, qismlarni mexanik ravishda tozalang yoki ularni tozalang. Bu yerda oʻlcham muhim - faqat ruxsatni tasdiqlagandan keyin harakat qilib koʻring. Chiqindilar tabiiy ravishda chiqib ketish uchun etarlicha kichik bo'lsa, natijalar yaxshilanadi. Tugatish faqat kanal to'liq tozalangan ko'rinadi.

8. Kateterni kengaytirish usuli

Asosiy o't yo'lining pastki qismida tor nuqta yoki toshlar bilan tiqilib qolganda, bir variant kateter bilan kengaytirishni o'z ichiga oladi. Zebra yo'riqchisi kabi ingichka sim birinchi navbatda qorin bo'shlig'iga kiradi. Jarrohlik uchun tayyorlangan kichik doira yordamida laparoskop orqali ishlatiladigan kavisli asboblar maxsus trubkani toraygan qismga olib boradi. Kanal ichidagi yana bir kichik kamera orqali tomosha qilib, jamoadagi kimdir simni oldinga va orqaga siljitadi va ichak bo'shlig'iga 20 santimetrdan oshiqroq bo'lgunga qadar uni qattiq zonadan pastga siljitadi. Keyin, xuddi shu sim bo'ylab kichikroq kengaytirish trubkasini siljitib, uni taxminan besh santimetr oldinga yuqori ichakka suradilar. Tashqi trubaning ichki qismiga qarshi oldinga va orqaga harakatlanishi blokirovkani bo'shashtirishga yordam beradi. Bunday harakat toshni o't yo'lining kengaygan qismiga tortib olishi yoki yumshoqroq qismini sindirishi mumkin. Amalga oshirilgandan so'ng, kengaytiruvchi kateterni sekin chiqarib oling. Shundan so'ng, qolgan narsalarni olib tashlash uchun oldingi usullarni qo'llang.

9. Kombinatsiyalangan EST/ERCP usuli

Toshlar tiqilib qolsa, operatsiya davomida ERCP va safro yo'llarining kesilishi bilan bog'lab ko'ring.

10. Mini{1}}laparotomiyaga yordam berish usuli

Kalit teshigi jarrohlik asboblari yordamida o'n ikki barmoqli ichakning qorin devoriga to'g'ri keladigan o'ng tarafdagi astarni kesishdan boshlang. Qorinning yuqori o'ng qismida kichik bir teshik ochiladi. Bu bo'shliq orqali, xuddi an'anaviy jarrohlik amaliyotida bo'lgani kabi, qo'lingizni - ichiga suring va o't yo'li uchini bosib, toshlarni yuqoriga ko'tarib, o'n ikki barmoqli ichakning pastki qismini ko'taring. Toshlarni tortib olish uchun ochiq uslubdagi asboblardan-foydalanadigan 3-texnika bilan birga ishlang.